Приложение № 2
к Порядку лицензирования видов
профессиональной деятельности
на рынке ценных бумаг
АНКЕТА
1. Сведения общего характера
1.1. Наименование соискателя на русском и английском языках:
полное  

сокращенное  

1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах соискателя:
место нахождения  

почтовый адрес  

фактический адрес  

номер телефона  

номер факса  

адрес электронной почты  

1.3. Сведения о государственной регистрации соискателя:
дата государственной регистрации  

регистрационный номер  

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

1.4. Сведения о постановке на налоговый учет:
ИНН  

Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку соискателя на налоговый учет  

1.5. Коды общероссийских классификаторов:
ОКПО  

СООГУ (ОКОГУ)  

СОАТО (ОКАТО)  

ОКОНХ (ОКДП)  

КФС  

КОПФ  

1.6 . Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):
полное наименование банка  

место нахождения банка  

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.)  

номер счета  

1.7 1. Список филиалов и представительств соискателя, включая информацию об их адресах (местах нахождения).
1.8. Цели деятельности соискателя, виды деятельности соискателя (указываются в точном соответствии с Уставом соискателя).
1.9. Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия лицензии, ее номера, а также государственного органа, выдавшего лицензию).
1.10. Сведения о членстве в организаторах торговли на рынке ценных бумаг  		.

Сведения о членстве в саморегулируемых организациях на рынке ценных бумаг

	.

1.11. Сведения о финансовом состоянии соискателя
1. Размер уставного капитала (в соответствии с Уставом)		
2. Размер собственных средств (в соответствии с расчетом
размера собственных средств)		
3. Проводились ли ранее в отношении соискателя процедуры банкротства		
1.12. Сведения об аудиторской организации (аудиторе)
Наименование аудиторской организации (фамилия, имя, отчество аудитора)		
Полное название (с указанием видов деятельности), дата выдачи, срок действия и номер лицензии аудиторской организации (аудитора)		
Почтовый адрес аудиторской организации (аудитора)		
Фактический адрес аудиторской организации (аудитора)		
1.13. Сведения о лицах, владеющих долями уставного (складочного) капитала соискателя 
Для юридических лиц:
1. Наименование юридического лица		
2. Адрес государственной регистрации		
3. Адрес фактический		
4. Доля юридического лица в уставном (складочном) капитале соискателя		
Для физических лиц:
1. Фамилия, имя, отчество физического лица		
2. Гражданство		
3. Доля в уставном (складочном) капитале соискателя		
1.14. Сведения о юридических лицах, долей в уставном (складочном) капитале которых владеет соискатель 
1. Наименование юридического лица		
2. Адрес государственной регистрации		
3. Адрес фактический		
4. Доля юридического лица в уставном (складочном) капитале соискателя		
2. Сведения об органах управления соискателя
2.1. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным органом соискателя:

1. Фамилия, имя, отчество		
2. Дата и место рождения		
3. Гражданство		
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)		
5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)		
6. Места работы за последние пять лет (наименование организации, должности)		
7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель		
8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе		
9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность)		
10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления)		
2.2. Информация о коллегиальном исполнительном органе соискателя.
По каждому лицу, входящему в состав коллегиального исполнительного органа, необходимо указать следующую информацию:
1. Фамилия, имя, отчество		
2. Дата и место рождения		
3. Гражданство		
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)		
5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)		
6. Места работы за последние пять лет (наименование организации, должности)		
7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель		
8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе		
9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность)		
10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления)		
2.3. Информация о Совете директоров соискателя (указывается при наличии Совета директоров).
По каждому лицу, входящему в состав Совета директоров, необходимо указать следующую информацию:
1. Фамилия, имя, отчество		
2. Дата и место рождения		
3. Гражданство		
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)		
5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)		
6. Места работы за последние пять лет (наименование организации, должности)		
7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель		
8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе		
9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность)		
10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления)		
3. Сведения о штатной структуре соискателя и о работниках соискателя
Наименование структурного подразделения (при наличии)	Наименование должности	Фамилия, имя, отчество работника	Характер работы (основное место работы/совместительство/единственное место работы)	Должностные обязанности	Соответствие квалификационным требованиям, установленным законодательством Российской Федерации о рынке ценных бумаг, в том числе нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти по рынку ценных бумаг	
						
4. Сведения о руководителях структурных подразделений соискателя, осуществляющих функции, непосредственно связанные с осуществлением профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг , и о контролерах
1. Фамилия, имя, отчество		
2. Дата и место рождения		
3. Гражданство		
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)		
5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)		
6. Места работы за последние пять лет (наименование организации, должности)		
7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель		
8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе		
9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность)		
10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименование юридического лица, наименование органа управления, статус в органе управления)		
Достоверность информации, содержащейся в настоящей регистрационной форме, подтверждаю.
Дата, по состоянию на которую составлен настоящий документ,  	

Руководитель соискателя				
	(подпись)		(И.О. Фамилия)	
М.П.