Штамп
подразделения
вневедомственной охраны	Приложение 5
к Инструкции	
ПРЕДПИСАНИЕ
Выдано  
(должность, подразделение вневедомственной охраны,

звание, фамилия, имя, отчество)
в том, что в соответствии с Законом РСФСР “О милиции”, Положением о вневедомственной охране при органах внутренних дел Российской Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.08.1992 № 589, и договором от  

№		ему поручается инспектирование		

	,
(наименование объекта(ов), его (их) ведомственная принадлежность)
расположенного(ных) на территории  

(наименование населенного пункта)
Предписание действительно до “		”		19		г. по предъявлении	

(наименование, серия, номер, дата и место

выдачи документа, удостоверяющего личность инспектирующего)
Начальник  
(наименование подразделения вневедомственной охраны)

(подпись)
Гербовая печать	“		”		199		г.