Приложение N 4. Форма титульного листа расчета размера вреда, который может быть причинен жизни, здоровью физических лиц, имуществу физических и юридических лиц в результате аварий гидротехнических сооружений

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СОГЛАСОВАНО │

│ │

│ (Руководитель органа │

│ исполнительной власти │

│ субъекта Российской │

│Федерации, на территории │

│ которого может быть │

│ причинен вред) │

│________________________ │

│ (подпись) (Ф.И.О.) │

│ "__" ______ ____ г. │

│ │

│М.П. │

│ │

│ РАСЧЕТ РАЗМЕРА ВРЕДА, │

│ КОТОРЫЙ МОЖЕТ БЫТЬ ПРИЧИНЕН │

│ ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЮ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ, │

│ ИМУЩЕСТВУ ФИЗИЧЕСКИХ И ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ │

│ В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИЙ ГИДРОТЕХНИЧЕСКИХ СООРУЖЕНИЙ │

│ │

│________________________________________________________________│

│________________________________________________________________│

│ (наименование объекта) │

│ │

│ Руководитель │

│ _________________________│

│ (организация-декларант) │

│________________________________________________________________│

│ (подпись) (Ф.И.О.)│

│ │

│ "__" __________ ____ г.│

│ │

│ М.П. │

│ │

│ 200_ г. │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘