Приложение N 1. Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации граждан (Форма N ДД)

┌─────────────────────────────────────────┐

│Сведения о ходе проведения дополнительной│

│ диспансеризации граждан │

│ За _____ месяц 20__ г., квартал 20__ г. │

└─────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────┬─────────────┐ ┌─────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки │ │ Форма N ДД │

│ │представления│ └─────────────────┘

├─────────────────────────────┼─────────────┤

│ТФОМС отчет по субъекту │ 20 числа │ Утверждена Приказом

│Российской Федерации │следующего за│ Федерального фонда

│Федеральному фонду ОМС │ отчетным │ ОМС

│ │ периодом │ от 30.03.2007 N 67

│ │ месяца │

│ │ │ ┌──────────────────┐

│ │ │ │ Месячная │

│ │ │ │ квартальная │

│ │ │ └──────────────────┘

└─────────────────────────────┴─────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации ________________________│

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес _________________________________________________│

├───────┬────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы ├───────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬─────┤

│по ОКУД│отчитываю- │вида дея- │территории │министерства │ │

│ │щейся орга-│тельности │ по ОКАТО │(ведомства), │ │

│ │низации по │по ОКВЭД │ │органа управ- │ │

│ │ОКПО │ │ │ления по ОКОГУ│ │

├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────┘