Приложение № 1	
Министерство здравоохранения и социального		к Приказу	
развития Российской Федерации		Министерства здравоохранения и социального	
		развития Российской Федерации	
		от 14.03.2007 № 169	
			
(наименование лечебно-профилактического учреждения)		Медицинская документация	
		Учетная форма № 030-Л/у	
		Утверждена Приказом	
(адрес)		Минздравсоцразвития России
от 14.03.2007 № 169	

Код ОГРН														
Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств
за период с		по		
1. Номер страхового
полиса ОМС																									2. Код льготы				

3. СНИЛС																					
4. Ф.И.О. гражданина  

5. Номер амбулаторной карты  

№
п/п	Заполняется врачом, выписавшим рецепт	Заполняется аптечным учреждением	
	наименование лечебно-профилактического учреждения, выписавшего рецепт	наименование выписанных лекарственных средств	дозировка, количество упаковок выписанных лекарственных средств	дата выписки рецепта на получение лекарственных средств	наименование аптечного учреждения, выдавшего лекарственные средства	наименование отпущенных лекарственных средств	дата отпуска лекарственных средств	
1	2	3	4	5	6	7	8