Приложение 4
к Инструкции (пункт 27)
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ СОТРУДНИКА
1.		Личный номер		
	(фамилия, имя, отчество)			
2. Число, месяц и год рождения  

3. Специальное звание  

4. Замещаемая должность  
(наименование штатной должности)

(дата назначения на должность)
5. Образование		Окончил (когда, что)		

6. Специальность, ученое звание, ученая степень  

7. Наличие специальной подготовки по профессиональной служебной деятельности

8. Дата проведения и результаты последней аттестации  

9. Выслуга лет для назначения пенсии  

10. Вопросы, заданные сотруднику, и краткие ответы на них

11. Замечания и предложения аттестационной комиссии

12. Решение аттестационной комиссии  
(соответствует замещаемой должности;
не соответствует замещаемой должности)
13. Рекомендации аттестационной комиссии

(в соответствии с пунктами 29, 32 Инструкции)

14. Количественный состав аттестационной комиссии  

На заседании присутствовало		членов аттестационной комиссии.	
Количество голосов: за		, против		

Председатель
аттестационной комиссии				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Заместитель председателя аттестационной комиссии				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Члены
аттестационной комиссии:				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Секретарь
аттестационной комиссии				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Особое мнение члена (членов) комиссии  

		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Дата проведения аттестации
“		”		200		г.	
С аттестационным листом ознакомлен  
(подпись аттестованного сотрудника, дата)
М.П.