Приложение № 3
к Порядку предоставления сведений территориальными фондами обязательного медицинского страхования о фактически отпущенных лекарственных средствах отдельным категориям граждан в 2006 году, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 16.03.2007 № 52
АКТ ПРИЕМА- ПЕРЕДАЧИ
СВЕДЕНИЙ О ФАКТИЧЕСКИ ОТПУЩЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВАХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН В 2006 ГОДУ

(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
Настоящий Акт удостоверяет факт предоставления Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Федеральному фонду обязательного медицинского страхования сведений о фактически отпущенных лекарственных средствах отдельным категориям граждан в 2006 г.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования представил следующие массивы данных:
Тип массива	Наименование массива	Размер массива	Дата создания массива	Контрольная сумма файла массива 
(по CRC32)	
1	2	3	4	5	
					
Представленные массивы прошли форматно-логический контроль в полном объеме/частично (ненужное зачеркнуть) и были приняты Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Фактические стоимостные и количественные показатели отпуска лекарственных средств в 2006 г. отдельным категориям граждан составили:
Отчетный период	Имя файла данных реестра отпущенных лекарственных средств	Количество записей в файле данных	Количество фактически отпущенных лекарственных средств в упаковках	Сумма возмещения, предъявленная к оплате	Сумма, признанная к оплате по результатам экспертизы в ТФОМС	
1	2	3	4	5	6	
						
От ТФОМС:	От ФОМС:
							
(должность, подпись)		(расшифровка)		(должность, подпись)		(расшифровка)	

“		”		200		г.	“		”		200		г.	
М.П.	М.П.