Приложение № 1
(в ред. Приказа ФСС РФ от 22.01.2008 № 10)
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Фонда социального страхования Российской Федерации
от 27.02.2007 № 63
Наименование страхователя  

Рег. номер  

ИНН  

КПП  

Форма реестра, содержащего сведения о результатах углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, проведенных
в 20		году, за период с 20		г. по 20		г.	

№ п/п	Регистрационный номер в ФСС РФ медицинской организации	ИНН медицинской организации	КПП медицинской организации	Фамилия, имя, отчество	Пол (м, ж)	Дата рождения	СНИЛС	Серия страхового полиса ОМС	Номер страхового полиса ОМС	Вид работ (код по справочнику)	Стаж работы во вредных условиях (полных лет)	Вредный производственный фактор (код по справочнику)	Дата прохождения углубленного медосмотра	Дата прохождения ПМО	Специалисты - врачи, проводившие медицинский осмотр 
(код по справочнику)	Установленный диагноз 
(код по МКБ-10)	Группа состояния здоровья	Стоимость осмотра (руб.)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16.1	16.2	...	...	16.5	17	18	19