Приложение № 11
к пп. 3.7.2, 4.3.2
(в ред. Приказа Минкультуры РФ
от 16.02.2009 № 68)

(название архива)
АКТ		УТВЕРЖДАЮ	
			
	№			Директор		
(дата)					(название архива)	
			
о выделении к уничтожению					
архивных документов,		(подпись)		(расшифровка подписи)	
не подлежащих хранению				
		(дата)		
К уничтожению отобраны: документы фонда №  
(название фонда)

на основании:  
(ссылки на нормативно-методические документы

для проведения экспертизы)

№
п/п	Названия групп документов	Крайние даты	Номера описей	Номера ед. хр. по описям	Количество ед. хр.	Примечания	
1	2	3	4	5	6	7	

Итого		ед. хр. за		год(ы)	
	(цифрами и прописью)				
Количество ед. хр., крайние даты и краткая характеристика документов, остающихся на хранении  

Заведующий отделом
(архивохранилищем)				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

(наименование должности работника)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

(дата)
Документы сданы  
(название организации)
на переработку по приемо-сдаточной накладной		№		
	(дата)			

(наименование должности работника)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Изменения в учетные документы внесены
					
(наименование должности работника)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

(дата)
УТВЕРЖДЕНО	
	
Протокол ЭПК		
	(наименование уполномоченного органа	
	
исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области	
	
архивного дела, федерального государственного архива)	

от		№