Приложение № 1
к пп. 2.11.5, 2.11.7.2, 3.7.2, 4.3.1
(в ред. Приказа Минкультуры РФ
от 16.02.2009 № 68)

(название архива)
АКТ		УТВЕРЖДАЮ	
			
	№			Директор		
(дата)					(название архива)	
			
о неисправимых повреждениях					
архивных документов		(подпись)		(расшифровка подписи)	
				
		(дата)		
			
		Фонд №			
Название фонда  

В фонде обнаружены единицы хранения, признанные неисправимо поврежденными

№
п/п	Номер описи	Номер ед. хр.	Заголовок поврежденной ед. хр.	Крайние даты	Количество листов (время звучания, метраж)	Сущность и причины повреждения	
1	2	3	4	5	6	7	

Итого обнаружено неисправимо поврежденных		ед. хр.	
	(цифрами и прописью)		

Заведующий отделом				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Заведующий архивохранилищем				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Перечисленные архивные документы подлежат списанию ввиду  

Эксперты:								
	(наименование должности эксперта)		(подпись)		(расшифровка подписи)		(дата)	
								
	(наименование должности эксперта)		(подпись)		(расшифровка подписи)			
								
	(наименование должности эксперта)		(подпись)		(расшифровка подписи)			

(№ и дата приказа руководителя архива о снятии неисправимо поврежденных архивных документов с учета)
Изменения в учетные документы внесены
					
(наименование должности работника)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

(дата)