Приложение № 3
к Порядку проведения проверок при осуществлении государственного строительного надзора и выдачи
заключений о соответствии построенных,
реконструированных, отремонтированных объектов капитального строительства требованиям технических регламентов (норм и правил), иных нормативных
правовых актов и проектной документации
(РД-11-04-2006), утвержденному приказом
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 26 декабря 2006 г. № 1129
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 14.07.2015 № 273)
(Рекомендуемый образец)

(наименование органа государственного строительного надзора)
УТВЕРЖДАЮ

(руководитель либо лицо, исполняющее его обязанности, либо лицо, которое в соответствии с его полномочиями и распределением обязанностей курирует осуществление государственного строительного надзора)
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	

Номер дела		Экземпляр		
1. Застройщик, технический заказчик  
(наименование застройщика, технического заказчика

(при наличии технического заказчика), номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,

ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс – для юридических лиц;

фамилия, имя, отчество застройщика или технического заказчика,

паспортные данные, место проживания, телефон/факс – для физических лиц)
2. Объект капитального строительства  
(наименование объекта капитального строительства

в соответствии с проектной документацией, краткие проектные характеристики, описание этапа

строительства, реконструкции, если разрешение выдается на этап строительства, реконструкции)
3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства  
(почтовый или строительный

адрес объекта капитального строительства)
4. Разрешение на строительство объекта капитального строительства  
(номер и дата выдачи,

кем выдано, срок действия)
5. Положительное заключение экспертизы проектной документации, если проектная документация объекта капитального строительства подлежит экспертизе в соответствии с требованиями статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации (указание на применение типовой проектной документации или ее модификации, включенной в реестр типовой проектной документации)  
(номер и дата выдачи,

кем выдано)
6. Положительное заключение государственной экологической экспертизы проектной документации, если проектная документация объекта капитального строительства подлежит государственной экологической экспертизе  
(номер и дата выдачи,

кем выдано)
7. Начало строительства, реконструкции  
(дата начала работ)
8. Окончание строительства, реконструкции  
(дата окончания работ)
9. Основания для внесения изменений в программу проведения проверок  
(заполняется

в случае внесения изменений)
ПРОГРАММА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВЕРОК
№ п/п	Наименование работ, подлежащих проверке, определяемых в соответствии с проектом организации строительства	Предмет каждой проверки	Примерная дата проведения каждой проверки	Ориентировочные затраты времени должностного лица органа государственного строительного надзора на проведение проверки	Документы, подлежащие представлению при проведении проверок, предусмотренных программой проведения проверок	Должностные лица или работники застройщика, технического заказчика либо лица, осуществляющего строительство, присутствие которых при проведении проверок, предусмотренных программой проведения проверок, является обязательным	
1	2	3	4	5	6	7	

					
(подпись)		(расшифровка подписи)		(должность)	
Согласовано:
					
(лицо, назначенное ответственным за исполнение распоряжения о назначении ответственного за осуществление государственного строительного надзора по объекту)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
Один экземпляр Программы проведения проверок получил:
(заполняется представителем застройщика или технического заказчика с указанием реквизитов документа о представительстве)
“		”		20		г.	

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)