Утверждена
Приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 07.02.2007 № 56
ФОРМА
Экз. №  	

Разрешение №		
на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух
На основании Приказа		от		№		
	(наименование территориального органа Ростехнадзора)					

(для юридического лица – полное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
для индивидуального предпринимателя – фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место его жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;
идентификационный номер налогоплательщика)
разрешается в период с “		”		20		 г. по “		”		20		г.	
осуществлять выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух.
Перечень и количество вредных (загрязняющих) веществ, разрешенных к выбросу в атмосферный воздух стационарными источниками, расположенными на  

	указаны в приложениях
(наименование отдельных производственных территорий)
(на  		листах) к настоящему разрешению, являющихся его неотъемлемой частью.

Дата выдачи разрешения: “		”		20		 г.	

Руководитель территориального органа Ростехнадзора (или должностное лицо, его замещающее)		(		)	
	(подпись)		(Ф.И.О.)		
М.П.