Региональному отделению  
(наименование регионального отделения)
от страхователя  
(наименование организации, учреждения)
ОБРАЗЕЦ ЗАЯВКИ
о выделении ассигнований на оздоровление детей за счет средств обязательного социального страхования на 2007 год
Организация  
(наименование организации)
в соответствии с решением комиссии (уполномоченного) по социальному страхованию (протокол

заседания комиссии от		№		) просит выделить ассигнования в сумме	
		руб. на оздоровление детей.

Общая численность детей работников организации
от 4 до 15 лет (включительно)		(чел.)	
Количество необходимых путевок в санаторно-оздоровительные организации	
(по заявлениям родителей детей)		(шт.)	
в том числе:
- в детские санатории		(шт.)	
- в санаторные оздоровительные лагеря
круглогодичного действия		(шт.)	
- в загородные стационарные детские
оздоровительные лагеря		(шт.)	

Руководитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Главный бухгалтер				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Председатель комиссии
по социальному страхованию				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

М.П.