Приложение № 4
к Инструкции о порядке приема, регистрации и проверки в таможенных органах Российской Федерации сообщений о преступлениях
Образец
Начальнику  
(наименование таможенного органа)

(звание начальника таможенного органа)

(Ф.И.О. начальника таможенного органа)
от  
(Ф.И.О. заявителя)
документ, удостоверяющий личность:  

проживающего:  
(адрес места жительства)

место работы  
(название организации)
контактный телефон:  
(заявителя)
адрес для корреспонденции  

Заявление о явке с повинной

(заявление должно содержать описание события преступления, места, времени,

а также обстоятельств его совершения;

список свидетелей

или очевидцев, если таковые известны)

Дата  
(число, месяц, год)
Ф.И.О. заявителя  

Подпись заявителя  

(должна быть на каждом листе заявления)

Дата  
(число, месяц, год)
Ф.И.О. заявителя  

Подпись заявителя  

(должна быть на каждом листе заявления)