На бланке Федеральной службы по финансовому мониторингу (межрегионального управления Федеральной службы по финансовому мониторингу)	Приложение 1
к Положению о порядке осуществления Федеральной службой по финансовому мониторингу контроля за исполнением организациями, осуществляющими операции с денежными средствами или иным имуществом, в сфере деятельности которых отсутствуют надзорные органы, Федерального закона от 07.08.2001 № 115-ФЗ “О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма”, утвержденному Приказом Министерства финансов Российской Федерации 
от 26.12.2006 № 183н	

(наименование организации)

(адрес организации)
Запрос на представление сведений и документов
На основании Федерального закона от 7 августа 2001 г. № 115-ФЗ “О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма” (далее - Федеральный закон), Положения о Федеральной службе по финансовому мониторингу, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 июня 2004 г. № 307, проводится проверка исполнения
(наименование организации)
	требований Федерального закона.

В связи с проведением проверки необходимо представить в Федеральную службу по финансовому мониторингу (межрегиональное управление Федеральной службы по финансовому мониторингу по	федеральному округу) в

течение 7 календарных дней со дня получения настоящего запроса сведения по прилагаемой форме, а также следующие документы:

(указываются учредительные документы, документы, подтверждающие государственную регистрацию организации и полномочия ее руководителя, лицензии (в случае лицензирования отдельных видов деятельности), а также иные документы и информация, необходимые для проверки исполнения требований Федерального закона)
Примечание:
Документы представляются в виде копий при сопроводительном письме за подписью руководителя организации или уполномоченного им представителя организации. Копия каждого листа документа должна содержать надпись “Копия верна” и быть заверена подписью руководителя организации (уполномоченного им представителя организации) с указанием даты заверения копии, а также оттиском печати организации.
Приложение: на		листах.

Руководитель Федеральной службы
по финансовому мониторингу
или иное уполномоченное им
должностное лицо
(Руководитель межрегионального управления
Федеральной службы
по финансовому мониторингу
или иное уполномоченное им
должностное лицо)
СВЕДЕНИЯ
за период с “		”		20		г.	по “		”		20		г.	

1	Идентификационные сведения:
- полное наименование организации;
- осуществляемые виды деятельности (применительно к статье 5 Федерального закона от 7 августа 2001 г.
№115-ФЗ “О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма”);
- место нахождения организации;
- адрес (место фактической деятельности);
- ОГРН, ИНН;
- номер телефона, факса		
2	Состоит ли организация на учете в Федеральной службе по финансовому мониторингу?			
		Да	Нет	
2.1	Учетный номер организации		
3	Разработаны ли организацией правила внутреннего контроля и программы его осуществления в целях исполнения Федерального закона от 7 августа 2001 г. № 115-ФЗ “О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма”?		
		Да	Нет	
3.1	Дата утверждения правил внутреннего контроля руководителем организации		
3.2	Номер и дата уведомления о согласовании правил внутреннего контроля в Федеральной службе по финансовому мониторингу		
3.3	Дата направления правил внутреннего контроля на согласование в Федеральную службу по финансовому мониторингу		
		заполняется в случае, если правила внутреннего контроля не прошли согласование	
4	Назначено ли специальное должностное лицо, ответственное за соблюдение правил внутреннего контроля и программ его осуществления?		
		Да	Нет	
4.1	Фамилия, имя, отчество, должность специального должностного лица, ответственного за соблюдение правил внутреннего контроля и программ его осуществления		
5	Количество операций, подлежащих обязательному контролю, совершенных организацией за период		
	с “		”		20		г. по	“		”		20		г.		
	(период согласно запросу)		
6	Количество сообщений об операциях, подлежащих обязательному контролю, направленных в Федеральную службу по финансовому мониторингу за период		
	с “		”		20		г. по	“		”		20		г.		
			
7	Количество сообщений об операциях, предусмотренных частью 3 статьи 7 Федерального закона от 7 августа 2001 г. № 115-ФЗ “О противодействии легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма”, направленных в Федеральную службу по финансовому мониторингу за период		
	с “		”		20		г. по	“		”		20		г.		
			
8	Количество направленных в Федеральную службу по финансовому мониторингу сведений о приостановленных операциях с денежными средствами или иным имуществом за период		
	с “		”		20		г. по	“		”		20		г.		
			
9	Указать причины, по которым сведения об операциях, подлежащих обязательному контролю, в Федеральную службу по финансовому мониторингу не направлялись		
		заполняется в случае, если организация не направляла сведения	

Руководитель организации
(уполномоченный им представитель организации)					
		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Дата составления сведений: “		”		20		г.	
М.П. организации