Приложение
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 31.01.2007 № 77
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28.10.2009 № 853н)
Медицинская документация
Форма № 088/у-06
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи “		”		20		 г.*	
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу
(далее – гражданин):  

2. Дата рождения:		3. Пол:		
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя):  

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации):  

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория “ребенок-инвалид” (нужное подчеркнуть).
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:  
(заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу  

(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: “не работает”)
11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин:  

12. Условия и характер выполняемого труда:  

13. Основная профессия (специальность):  

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):  

15. Наименование и адрес образовательного учреждения:

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть):  

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:  

18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с  	

года.
19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):

(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением):

(заполняется при первичном направлении)
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

№	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз	

					
					
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении,указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):  

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):  

24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):

25. Масса тела (кг)		, рост (м)		, индекс массы тела		.	
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ:  

б) основное заболевание:  

в) сопутствующие заболевания:  

г) осложнения:  

30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, для другого (указать):  

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:

(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации,
в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости
в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии:				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
Члены врачебной комиссии:				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
Линия отреза

Подлежит возврату в организацию, оказывающую лечебно-профилактическую помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу
Обратный талон

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина:  

2. Дата освидетельствования:  

3. Акт №  		медико-социальной экспертизы

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ:  

б) основное заболевание:  

в) сопутствующие заболевания:  

г) осложнения:  

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. № 6998):

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России
от 22 августа 2005 г. № 535):  

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:
установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории “ребенок-инвалид” (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности:  

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:  

дата переосвидетельствования:  

рекомендации по медицинской реабилитации:  

рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации:

8. Причины отказа в установлении инвалидности:  

9. Дата отправки обратного талона: “		”		20		 г.	

Руководитель федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.