Приложение № 5
к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требованиям, предъявляемым к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 26 декабря 2006 г. № 1128
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 09.11.2017 № 470)
(Рекомендуемый образец)
Объект капитального строительства

(наименование проектной документации, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик (технический заказчик, эксплуатирующая организация или региональный оператор)

(фамилия, имя, отчество 1, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,

наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является 2 –
для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц;

фамилия, имя, отчество 1, паспортные данные, адрес места жительства, телефон/факс – для физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями)
Лицо, осуществляющее строительство

(фамилия, имя, отчество 1, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,

наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является 3)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

(фамилия, имя, отчество 1, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,

наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является 4)
Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения 5

(наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения, телефон/факс – для юридических лиц;

ФИО, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя, телефон/факс – для индивидуальных предпринимателей)
АКТ
освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения
№		“		”		20		г.	
(дата составления акта)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей организации или регионального оператора) по вопросам строительного контроля 6

(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов

в области строительства 3, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица 7,

фамилии, имени, отчества 1, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя 7)
Представитель лица, осуществляющего строительство
	,
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)
	,
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре

специалистов, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации 8

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица 9,

фамилии, имени, отчества 1, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя 9,

наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является указанное
юридическое лицо, индивидуальный предприниматель 4)
Представители лица, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения 10

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего

полномочия, с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица,

фамилии, имени, отчества 1, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения 10

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании

(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-технического обеспечения:  

(перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения)
2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или рабочей документации,

сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной и/или рабочей документации)
3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены

(номер и дата технических условий, кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения)
4. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения

(указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
5. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены:

(наименование материалов (изделий), реквизиты сертификатов

и/или других документов, подтверждающих их качество и безопасность)11
6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического обеспечения  
(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)11
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля  

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)11
в) технические условия  

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)
7. Проведены необходимые испытания и опробования  

(наименования испытаний, номера и даты актов)11
8. Даты:	начала работ	“		”		20		г.;	
	окончания работ	“		”		20		г.	
9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, техническими регламентами,
иными нормативными правовыми актами и проектной документацией

(наименования и структурные единицы технических регламентов,

иных нормативных правовых актов, разделы проектной и/или рабочей документации)
Дополнительные сведения  

Акт составлен в		экземплярах.	
Приложения:

(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний)

Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей организации, регионального оператора) по вопросам строительного контроля 5

(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство

(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)

(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации 8

(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию 10

(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения 5

(фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц

(фамилия, инициалы, подпись)

(фамилия, инициалы, подпись)