Приложение № 4
к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требованиям, предъявляемым к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 26 декабря 2006 г. № 1128
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 09.11.2017 № 470)
(Рекомендуемый образец)
Объект капитального строительства

(наименование проектной документации, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик (технический заказчик, эксплуатирующая организация или региональный оператор)

(фамилия, имя, отчество 1, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,

наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является 2 –
для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц;

фамилия, имя, отчество 1, паспортные данные, адрес места жительства, телефон/факс – для физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями)
Лицо, осуществляющее строительство

(фамилия, имя, отчество 1, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,

наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является 3)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

(фамилия, имя, отчество 1, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,

наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является 4)
АКТ
освидетельствования ответственных конструкций
№		“		”		20		г.	
(дата составления акта)
Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей организации или регионального оператора) по вопросам строительного контроля 5

(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов

в области строительства 3, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица 6,

фамилии, имени, отчества 1, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя 6)
Представитель лица, осуществляющего строительство

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)

(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов

в области строительства, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации 7

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица 7,

фамилии, имени, отчества 1, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя 7,

наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является указанное
юридическое лицо, индивидуальный предприниматель 4)
Представитель лица, выполнившего конструкции, подлежащие освидетельствованию 9

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица,

фамилии, имени, отчества 1, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)
а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:

(должность с указанием наименования организации, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного
документа, подтверждающего полномочия)
произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных
	,
(наименование лица (лиц), фактически выполнившего (выполнивших) конструкции)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции:

(наименование и краткая характеристика конструкций)
2. Конструкции выполнены по проектной документации

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/или рабочей документации,

сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной и/или рабочей документации)
3. Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на безопасность конструкций:

(указываются скрытые работы, даты и номера активов их освидетельствования)
4. При выполнении конструкций применены:  
(наименование материалов (изделий),

реквизиты сертификатов и/или других документов, подтверждающих их качество и безопасность)10
5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие конструкций предъявляемым к ним требованиям, в том числе:
а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций  

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)11
б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля  

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)11
6. Проведены необходимые испытания и опробования  

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 11
7. Даты:	начала работ	“		”		20		г.;	
	окончания работ	“		”		20		г.	
8. Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с техническими регламентами, иными нормативными правовыми актами и проектной документацией

(наименования и структурные единицы технических регламентов,

иных нормативных правовых актов, разделы проектной и/или рабочей документации)
9. На основании изложенного:
а) разрешается использование конструкций по назначению;12
б) разрешается использование конструкций по назначению с нагружением в размере  		%

проектной нагрузки;12
в) разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий:12
	;

г) разрешается производство последующих работ:12

(наименование работ и конструкций)
Дополнительные сведения  

Акт составлен в		экземплярах.	
Приложения:

(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний)

Представитель застройщика (технического заказчика, эксплуатирующей организации или регионального оператора) по вопросам строительного контроля 5

(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство

(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)

(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации 7

(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, выполнившего конструкции, подлежащие освидетельствованию 9

(фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц:

(фамилия, инициалы, подпись)

(фамилия, инициалы, подпись)