Приложение № 2
к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требованиям, предъявляемым к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 26 декабря 2006 г. № 1128
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 09.11.2017 № 470)
(Рекомендуемый образец)
Объект капитального строительства

(наименование проектной документации, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик или технический заказчик

(фамилия, имя, отчество 1, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,

наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является 2 –
для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц;

фамилия, имя, отчество 1, паспортные данные, адрес места жительства, телефон/факс – для физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями)
Лицо, осуществляющее строительство

(фамилия, имя, отчество 1, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,

наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является 3)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

(фамилия, имя, отчество 1, адрес места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя,

наименование, ОГРН, ИНН, место нахождения юридического лица, телефон/факс,

наименование, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является 4)
АКТ
разбивки осей объекта капитального строительства на местности
№		“		”		20		г.	
(дата составления акта)
Представитель застройщика или технического заказчика по вопросам строительного контроля 5
	,
(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов

в области строительства 3, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица 6,

фамилии, имени, отчества 1, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя 6)
Представитель лица, осуществляющего строительство

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)

(должность, фамилия, инициалы, идентификационный номер в национальном реестре специалистов

в области строительства, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации 7

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица 8,

фамилии, имени, отчества 1, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя 8,

наименования, ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является указанное
юридическое лицо, индивидуальный предприниматель 4)
Представитель лица, выполнившего работы по разбивке осей объекта капитального строительства на местности 9

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

с указанием наименования, ОГРН, ИНН, места нахождения юридического лица,

фамилии, имени, отчества 1, адреса места жительства, ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя)
составили настоящий акт о том, что произведена в натуре разбивка осей

объекта капитального строительства  
(наименование объекта капитального строительства)
При этом установлено:
1. Разбивка произведена по данным

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации)
2. Закрепление осей произведено  

3. Обозначение осей, нумерация и расположение точек соответствуют проектной документации.
Разбивка осей объекта капитального строительства на местности соответствует требованиям проектной документации, а также техническим регламентам, иным нормативным правовым актам

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,

сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации,

наименования и структурные единицы технических регламентов, иных нормативных правовых актов)
и выполнена с соблюдением заданной точности построений и измерений.
Дополнительные сведения  

Акт составлен в		экземплярах.	
Приложения  
(схема закрепления осей)

Представитель застройщика или технического заказчика по вопросам строительного контроля 5

(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство

(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (специалист по организации строительства)

(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации 7

(фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, выполнившего работы по разбивке осей объекта капитального строительства на местности 9

(фамилия, инициалы, подпись)