Приложение № 3
к Инструкции (п. 12)
Форма
КАРТОЧКА
личного приема гражданина
(Лицевая сторона)
Фамилия			
Имя, отчество			
Адрес			
Дата приема			
Содержание просьбы			
Кто проводил прием			
	(должность, Ф.И.О.)		
Принято письменное обращение. Направлено в			
		“		”		20		г.	
Регистрационный №			

(Оборотная сторона)
Отметка о результатах приема (просьба удовлетворена, в просьбе отказано, даны необходимые разъяснения, выдано предписание и тому подобное)	

			
			
Примечание.