Приложение № 4
к Инструкции о порядке голосования, подсчета голосов избирателей, участников референдума, установления итогов голосования на избирательном участке, участке референдума, на котором проводится электронное голосование, установления итогов голосования и определения результатов выборов, референдума вышестоящими комиссиями
(в ред. Постановления Центризбиркома РФ
от 21.02.2007 № 199/1245-4)
АКТ
о передаче карточек с штрих-кодом и энергонезависимых карт памяти

(название выборов, референдума)
“		”		200		года	“		” часов “		” минут	
(дата и время составления)	

(наименование вышестоящей комиссии)

(район, город, субъект Российской Федерации)
в присутствии ее членов:

(ф.и.о.)
передала участковой комиссии избирательного участка (участка референдума) №  

карточки с штрих-кодом в количестве

(число цифрами и прописью)
и энергонезависимые карты памяти в количестве

(число цифрами и прописью)
Председатель (заместитель председателя или секретарь) вышестоящей комиссии				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
Члены вышестоящей комиссии				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Председатель (заместитель председателя или секретарь) участковой комиссии				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
Члены участковой комиссии				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)