Приложение № 4
к Порядку и условиям оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или
с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
КНИГА УЧЕТА
выдачи удостоверений получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь
и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Домашний адрес	Номер личного дела	Серия, номер удостоверения	Дата выдачи удостоверения	Подпись лица, ответственного за выдачу удостоверений	Подпись получателя	
1	2	3	4	5	6	7	8