Приложение № 3
к Порядку и условиям оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
УТВЕРЖДАЮ:

(Ф.И.О., должность)

(подпись)
М.П.
“		”		20		г.	
ВЕДОМОСТЬ
выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата *	Примечание **	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

(должность лица, ответственного за оформление и выдачу удостоверений)		(подпись)		(Ф.И.О.)