Оборотная сторона

(Оборотная сторона)

Список лиц, имевших контакт с подозрительным

почтовым отправлением

1. _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность с указанием места

__________________________________________________________________

жительства)

2. _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________ ________________________

(должность лица, составившего акт, (и., о., фамилия)

подпись)

__________________

(дата)

Копия акта вручена

____________________________________ ________________________

(должность лица, принявшего (и., о., фамилия)

отправление, подпись)

_________________

(дата)