Приложение 1
к письму Фонда социального страхования РФ
от 29.12.2006 № 02-10/03-14848
Региональному отделению  
(наименование регионального отделения)
от страхователя  
(наименование организации, учреждения)
регистрационный номер страхователя  

ЗАЯВКА
о выделении ассигнований на оздоровление детей за счет средств
обязательного социального страхования на 2007 год
Организация  
(наименование организации)
в соответствии с решением комиссии (уполномоченного) по социальному страхованию

(протокол заседания комиссии от		№		) просит выделить ассигнования	
в сумме		руб. на оздоровление детей.	
Общая численность детей работников организации
от 4 до 15 лет (включительно)		(чел.)

Количество необходимых путевок в санаторно-оздоровительные организации
(по заявлениям родителей детей)		(шт.)

в том числе:
- в детские санатории		(шт.)

- в санаторные оздоровительные
лагеря круглогодичного действия		(шт.)

- в загородные стационарные детские
оздоровительные лагеря		(шт.)

Руководитель				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Главный бухгалтер				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Председатель комиссии
по социальному страхованию				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.