Приложение. Заявление о выдаче лицензии на осуществление деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов

Федеральная служба по экологическому,

технологическому и атомному надзору

Заявление

о выдаче лицензии на осуществление деятельности

по сбору, использованию, обезвреживанию,

транспортировке, размещению опасных отходов

Для юридического лица: организационно-правовая форма;

полное наименование организации; место ее нахождения;

основной государственный регистрационный номер и номер документа,

подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц.

Почтовый адрес территориального органа Министерства РФ

по налогам и сборам, в котором получен вышеуказанный документ

Для индивидуального предпринимателя: Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя; место жительства;

данные документа, удостоверяющего личность;

основной государственный регистрационный номер и номер

свидетельства о государственной регистрации

в качестве индивидуального предпринимателя

Юридический адрес (в т.ч. почтовый индекс)

Фактический адрес (в т.ч. почтовый индекс)

Банковские реквизиты

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Код по ОКАТО

Телефон

Факс

Класс опасности отходов для окружающей среды

Опасные свойства отходов

Виды отходов

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(места нахождения объектов размещения отходов

_________ просит выдать лицензию на осуществление деятельности

по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке,

размещению опасных отходов на территории Российской Федерации

сроком на 5 лет (указываются конкретные виды обращения с опасными

отходами, которые намечает осуществлять соискатель лицензии).

Дата: ______________

Приложение: по описи на _____ л.

Руководитель ____________________________ __________ _________

(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)

Печать организации