Приложение
к Правилам направления в 2007 году Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования средств
на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования
в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
ЗАЯВКА
о направлении субсидии на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в связи с недостаточностью средств федерального бюджета на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению
лекарственными средствами

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
в связи с недостаточностью средств федерального бюджета на оказание отдельным категориям граждан государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, направленных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в  		квартале 2007 г.

(отчет прилагается), просит направить на указанные цели субсидию на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, предусмотренную для

(наименование субъекта Российской Федерации)
на		квартал 2007 г. в размере		тыс. рублей.	
При направлении субсидии на указанные цели финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в объеме, предусмотренном законом  
(наименование субъекта Российской Федерации)
о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 год, и в соответствии с утвержденной в установленном порядке территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Руководитель						
	(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.
Согласовано:
Руководитель территориального
фонда обязательного медицинского
страхования				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.