Приложение № 1
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 11.01.2007 № 12
В Пенсионный фонд Российской Федерации (территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О ПЕРЕХОДЕ ИЗ ОДНОГО НЕГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО ФОНДА
В ДРУГОЙ НЕГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕНСИОННЫЙ ФОНД
Я, 	
	(фамилия)

(имя)
		,
(отчество)
										Пол: муж.		жен.		
(число, месяц, год рождения)	(нужное отметить знаком Х)
			-				-							
(номер страхового свидетельства 
обязательного пенсионного страхования)
сообщаю о намерении осуществлять формирование накопительной части моей трудовой пенсии через негосударственный пенсионный фонд, осуществляющий обязательное пенсионное страхование,
										
(ИНН негосударственного пенсионного фонда)

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

		,

а также поручаю Пенсионному фонду Российской Федерации направлять страховые взносы и чистый финансовый результат, полученный от их временного размещения, ежегодно после отражения в специальной части моего индивидуального лицевого счета в указанный негосударственный пенсионный фонд.
										
(дата заполнения заявления)	(подпись)
			
Служебные отметки		Место удостоверительной надписи