Форма 5
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

(кодовое обозначение НД или ФСП)

(наименование лекарственного средства)

(наименование предприятия - производителя лекарственного средства (организации - заявителя лекарственного средства); указывается в именительном падеже)
Изменение №  

Срок введения изменений с “		”				г.	

Старая редакция	Новая редакция	
Наименование раздела. Текст	Наименование раздела. Текст	

Руководитель предприятия-производителя (организации-заявителя)				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

М.П.	“		”		200		г.	

Уполномоченное лицо экспертной организации (для изменений, предусматривающих проведение экспертизы) 				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	

М.П.	“		”		200		г.