Приложение № 5
к Порядку подготовки, принятия решений
о высвобождении и реализации движимого имущества, находящегося в оперативном управлении учреждений и органов УИС
УТВЕРЖДАЮ
Начальник
учреждения (органа) УИС
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
Акт
технического состояния прочего имущества

“		”		200		г.	г.		
Комиссия в составе:
Председатель				
	(должность)		(инициалы, фамилия)	
Члены комиссии:				
	(должность)		(инициалы, фамилия)	
				
	(должность)		(инициалы, фамилия)	
				
	(должность)		(инициалы, фамилия)	
произвела осмотр  

1. Тип имущества  

2. Заводской номер  

3. Дата выпуска  

4. Назначенный ресурс (часов)  

5. Назначенный срок службы (лет)  

6. Наработка с начала эксплуатации (часов)  

7. Количество ремонтов  

8. Дата последнего ремонта  

9. Межремонтный ресурс (часов)  

10. Межремонтный срок службы (лет)  

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта  

12. Дата консервации  

13. Остаток назначенного ресурса (час, %)  

14. Остаток назначенного срока службы (лет)  

15. Остаток межремонтного ресурса (час, %)  

16. Остаток межремонтного срока службы (лет)  

Вывод комиссии: относится к		категории, технически исправна (неисправна), подлежит	
высвобождению и реализации.
Председатель				
	(должность)		(инициалы, фамилия)	
Члены комиссии:				
	(должность)		(инициалы, фамилия)	
				
	(должность)		(инициалы, фамилия)	
				
	(должность)		(инициалы, фамилия)