Приложение 4 Регламента
Сведения о невыясненных платежах налогоплательщика
Наименование налогоплательщика организации (полное), ИНН, КПП  

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, ИНН  

Ф.И.О. физического лица, ИНН (при наличии)  

Инспекция ФНС России по  
(полное наименование инспекции, ИНН/КПП)
Должностное лицо отдела работы с налогоплательщиками				
	(Ф.И.О.)		(тел.)	

№ п/п	Дата платежного (расчетного) документа	№ платежного (расчетного) документа	КБК	ОКАТО	Сумма	Причины отнесения к невыясненным платежам	Мероприятия по выяснению принадлежности платежа	
1	2	3	4	5	6	7	8