Приложение 2. Заявление (Форма)

Руководителю Федеральной службы

по надзору в сфере образования и науки

______________________________________

фамилия, имя, отчество руководителя

______________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) соискателя (полностью),

адрес, телефон

______________________________________

документ, удостоверяющий личность

Заявление

Прошу провести признание документа об ученом звании

_________________________________________________________________,

наименование ученого звания

полученного в ___________________________________________________,

наименование государства

в соответствии с установленным в Российской Федерации ученым

<доцента/профессора>

званием -------------------- (выбрать нужное) <*> по специальности

_________________________________________________________________.

наименование научной специальности <**>

О себе сообщаю следующие сведения:

год рождения ________________

гражданство __________________________________________________

наименования научных и (или) образовательных организаций, в

которых работал(а) в течение последних 10 лет, с указанием

должностей и стажа работы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Документы прошу пересылать по адресу: ________________________

Контактные телефоны: ________________________________________.

Номер факса для информирования: _____________________________.

Адрес электронной почты: ____________________________________.

"__" ________________ 20__ г. ______________________

дата подачи заявления подпись соискателя