Приложение 5
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки по исполнению государственной функции по признанию документов об ученых степенях и ученых званиях по специальности, полученных за рубежом
Форма
СПИСОК
лиц, у которых соискатель был научным руководителем 
или научным консультантом в период работы
в  
(наименование организации)
и которым присуждены ученые степени

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) соискателя)
№ п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) лица, у которого соискатель был научным руководителем или научным консультантом	Название диссертации	Присужденная ученая степень	Год присуждения ученой степени	
1	2	3	4	5	

Соискатель  

Список верен:
Ученый секретарь ученого 
(научно-технического) совета
(руководитель организации)
(подпись с расшифровкой)
Печать организации
Примечание.
Список заверяется ученым секретарем ученого (научно-технического) совета организации, в которой работает соискатель, при отсутствии ученого (научно-технического) совета – руководителем организации.