Приложение 1
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки по исполнению государственной функции по признанию документов об ученых степенях и ученых званиях по специальности, полученных
за рубежом
Форма
Руководителю Федеральной службы 
по надзору в сфере образования и науки

(фамилия, имя, отчество руководителя)

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) 

соискателя (полностью), адрес, телефон)

(документ, удостоверяющий личность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу провести признание документа об ученой степени  

		,
(наименование ученой степени)
полученного в  
(наименование государства)
на основании защиты диссертации  	,
(тема диссертации)
в соответствии с установленной в Российской Федерации ученой степенью <кандидата/доктора> (выбрать нужное)  	наук
(наименование отрасли наук)
по специальности  		.
(наименование научной специальности)
О себе сообщаю следующие сведения:
год рождения  

гражданство  

организация, в которой выполнено диссертационное исследование:

наименования научных и (или) образовательных организаций, в которых работал(а) в течение последних 10 лет, с указанием должностей и стажа работы:

Документы прошу пересылать по адресу:  

Контактные телефоны:  

Номер факса для информирования:  

Адрес электронной почты:  

“		”		20		г.			
(дата подачи заявления)		(подпись соискателя)