Приложение 3
к Методическим рекомендациям
по принятию и регистрации декларации о соответствии лекарственных средств
Заявление на регистрацию декларации о соответствии

(наименование органа по сертификации)

(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение регистрации декларации о соответствии

(наименование организации-изготовителя, продавца)
Юридический адрес  

Банковские реквизиты  

Телефон		Факс		
Телекс  	

просит провести регистрацию декларации о соответствии лекарственного средства

(наименование)

(серийный (постоянный) выпуск или партия (серия) определенного объема)
Оплата работ по регистрации гарантируется.
Заявление на регистрацию данной декларации о соответствии в другие органы по сертификации не подавалось.
Приложения:
1. Декларация о соответствии.
2. Копии документов, предусмотренных для данной продукции соответствующими федеральными законами, и выданные уполномоченными на то органами и организациями в 1 экз.

(наименование документов)
3. Другие копии документов, подтверждающих соответствие продукции установленным требованиям и (или) правомочность принятия декларации о соответствии

(наименование документов)
Руководитель организации
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Главный бухгалтер
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
Дата