Приложение 1
к Методическим рекомендациям
по принятию и регистрации декларации о соответствии лекарственных средств
ДЕКЛАРАЦИЯ О СООТВЕТСТВИИ

(наименование организации или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, принявшего декларацию о соответствии)

(сведения о регистрации организации или индивидуального предпринимателя (наименование регистрирующего органа, дата регистрации, регистрационный номер))

(адрес, телефон, факс)
в лице

(должность, фамилия, имя, отчество руководителя организации, от имени которой принимается декларация)
заявляет, что

(наименование продукции (лекарственного средства), на которую распространяется декларация, код ОК 005-93 и (или) ТН ВЭД, сведения о серийном (постоянном) выпуске или партии (серии – номер серии, дата выпуска серии, реквизиты договора /контракта/, накладная, наименование изготовителя, страны и т.п.)

соответствует требованиям

(обозначение нормативных документов, соответствие которым подтверждено данной декларацией, содержащих требования для данной продукции)

Декларация принята на основании

(информация о документах, являющихся основанием для принятия декларации)

Дата принятия декларации  	

Декларация о соответствии действительна до  	

М.П.				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Сведения о регистрации декларации о соответствии

(наименование и адрес органа по сертификации, зарегистрировавшего декларацию)

(дата регистрации и регистрационный номер декларации)
М.П.				
	(подпись)		(инициалы, фамилия руководителя органа по сертификации)