Приложение 3. Заявление на регистрацию декларации о соответствии

__________________________

(наименование органа

по сертификации)

__________________________

(адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на проведение регистрации декларации о соответствии

__________________________________________________________________

(наименование организации-изготовителя, продавца)

Юридический адрес ________________________________________________

__________________________________________________________________

_____

Банковские реквизиты _____________________________________________

__________________________________________________________________

_____

Телефон ____________________ Факс ________________________________

Телекс _____________________

просит провести регистрацию декларации о соответствии

лекарственного средства

__________________________________________________________________

наименование

__________________________________________________________________

(серийный (постоянный) выпуск, или партия (серия)

определенного объема)

Оплата работ по регистрации гарантируется.

Заявление на регистрацию данной декларации о соответствии в

другие органы по сертификации не подавалось.

Приложения:

1. Декларация о соответствии.

2. Копии документов, предусмотренных для данной продукции

соответствующими федеральными законами, и выданные уполномоченными

на то органами и организациями в 1 экз.

__________________________________________________________________

(наименование документов)

3. Другие копии документов, подтверждающих соответствие

продукции установленным требованиям и (или) правомочность принятия

декларации о соответствии

__________________________________________________________________

(наименование документов)

Руководитель организации

_________________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер

_________________ _____________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

Дата ______________