Приложение 4
УТВЕРЖДЕН
Приказом ФНС России
от 05.12.2006 № САЭ-3-06/829@
(в ред. Приказов ФНС РФ
от 17.02.2011 № ММВ-7-2/169@,
от 13.07.2011 № ММВ-7-2/438@)
Форма по КНД 1123203
Бланк налогового органа	
(наименование банка)

(ИНН, КПП, БИК)

(адрес места нахождения)

Запрос о предоставлении выписки (выписок) по операциям на счете (счетах) организации (индивидуального предпринимателя, нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет)
В соответствии с пунктами 2 и 4 статьи 86 Налогового кодекса Российской Федерации, в связи с

(мотивировочная часть запроса)
Вам необходимо представить в отношении

(наименование организации (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет))
ИНН													КПП										
Выписку (выписки) по операциям на счете (счетах) организации (индивидуального предпринимателя, нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет)
1. В отношении следующего счета (следующих счетов)*		
№																					

№																					
(указываются номера всех счетов, по которым истребуются выписки)
за период с		по		
2. В отношении всех счетов, открытых указанным лицом в банке *		
за период с		по		
Данную выписку (выписки) необходимо представить в течение трех дней со дня получения настоящего запроса в  
(наименование налогового органа)
	по адресу:		
		(адрес налогового органа)	

Контактный телефон должностного лица налогового органа:  

Непредставление банком справок (выписок) по операциям и счетам в налоговый орган в соответствии с пунктом 2 статьи 86 Налогового кодекса Российской Федерации влечет ответственность банков, предусмотренную статьей 135.1 Налогового кодекса Российской Федерации, и ответственность должностных лиц банков, предусмотренную частью 1 статьи 15.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
Руководитель (заместитель руководителя) налогового органа						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата)	
М.П.
Запрос о предоставлении выписки (выписок) по операциям на счете (счетах) организации (индивидуального предпринимателя, нотариуса, занимающегося частной практикой, адвоката, учредившего адвокатский кабинет) получил:

(Ф.И.О., должность представителя банка, полное наименование банка)
			
(подпись)		(дата)