ФОРМА ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

ВЫПИСКА N ___________

из реестра лицензий на осуществление

деятельности ______________________________________

(указывается вид деятельности)

Согласно реестру лицензий ____________________________________

(указывается вид деятельности)

юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) ________________

(наименование

__________________________________________________________________

юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального

_________________________________________________ зарегистрировано

предпринимателя (ИНН, адрес места нахождения))

(не зарегистрировано) на наличие соответствующих лицензий.

Лицензия(и) N(N) _______________ предоставлена в соответствии

с приказом(ами) МЧС России от "__" __________ г. N ____

(от "__" ________ г. N _____).

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __

__________________________________________________________________

В соответствии с ___________________________ действие лицензии

(основание)

приостановлено на срок с "__" __________ г. по "__" ___________ г.

В соответствии с ___________________________ действие лицензии

(основание)

возобновлено на срок _________________

В соответствии с _______________________ лицензия аннулирована

(основание)

(действие лицензии прекращено) с _______________

(указать дату)

В соответствии с ______________________ лицензия предоставлена

(основание)

по упрощенному порядку на срок __________________

___________________ ________________ _________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.