ФОРМА
АКТА ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ ЛИЦЕНЗИОННЫХ
ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ТУШЕНИЮ ПОЖАРОВ

Утверждаю

____________________________

(должность)

____________________________

(фамилия и инициалы)

"__" ____________________ г.

М.П.

АКТ

проверки соблюдения лицензиатом лицензионных

требований и условий при осуществлении деятельности

по тушению пожаров

"__" __________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки

соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий "__"

____________ г. N _______

Комиссией в составе:

1. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

2. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя

проверяемой организации)

3. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

проведена проверка соблюдения лицензионных требований и

условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)

_________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

осуществляющим деятельность по тушению пожаров на основании

лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ________

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения: __________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

Телефон: __________________, факс: ________________

Организационно-правовая форма: ___________________________________

Руководитель предприятия: ________________________________________

а) наличие у лицензиата помещений, пожарной техники, средств

связи, оборудования, инструмента и документации, необходимых для

осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на

праве собственности или ином законном основании __________________

б) наличие у руководителя юридического лица или у

индивидуального предпринимателя (или у руководителя их

структурного подразделения, осуществляющего лицензируемую

деятельность) высшего или среднего профессионального образования

по специальности "пожарная безопасность" и стажа работы в области

обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет _________________

в) наличие у всех работников, состоящих в штате лицензиата,

соответствующего их должностным обязанностям профессионального

образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой

деятельности, из которых не менее 25 процентов имеют стаж работы в

указанной области не менее 3 лет _________________________________

г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников

лицензиата, участвующих в действиях, направленных на спасение

людей, имущества и ликвидацию пожаров ____________________________

д) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в

области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет

__________________________________________________________________

е) выполнение лицензиатом требований в области лицензируемой

деятельности, установленных нормативными правовыми актами и

нормативно-техническими документами в соответствии со статьей 20

Федерального закона "О пожарной безопасности" ____________________

ж) соблюдение лицензиатом требований к предоставлению

информации для государственного статистического учета пожаров и их

последствий ______________________________________________________

з) применение лицензиатом при осуществлении лицензируемой

деятельности продукции, соответствие которой нормативным

требованиям подтверждено декларацией о соответствии или

сертификатом соответствия ________________________________________

Акты проверки качества выполненных работ прилагаются _________

Выводы и предложения по результатам проверки: <*>

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

______________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

______________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

______________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________

Телефон доверия ________________

--------------------------------

<*> В графе могут содержаться только следующие варианты

выводов и предложений:

1. ________________________________ лицензионным требованиям и

(наименование организации)

условиям соответствует.

2. За осуществление предпринимательской деятельности с

нарушениями лицензионных требований и условий, а именно:

__________________________________________________________________

возбудить в отношении ____________________________________ дело об

(наименование организации)

административном правонарушении.