Приложение № 2
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 № 659
(в ред. Приказа МЧС РФ
от 30.11.2007 № 624)
Форма заявления о предоставлении
лицензии для индивидуального предпринимателя

(руководителю федерального органа лицензирования 

в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Заявитель:  
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
данные документа, удостоверяющего личность:
наименование документа		серия		№		,	
кем выдан  

дата выдачи “		”		г.	
проживающий:  
(адрес места жительства)
почтовый адрес  

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

телефон		, телефакс		, e-mail		
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

(ОГРН)		, серия свидетельства		,	
№		, выданного “		”		г.	
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

серия свидетельства		, №		, выданного “		”		г.	
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности  

(указать вид деятельности)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на  		л.

(фамилия и инициалы)		(подпись)	
М.П.