Приложение № 23
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 № 659
(в ред. Приказа МЧС РФ
от 30.11.2007 № 624)
Форма заявления о прекращении
осуществления лицензируемого вида деятельности
для индивидуального предпринимателя

(руководителю федерального органа лицензирования

в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
Я,  		,
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
данные документа, удостоверяющего личность:
наименование документа		серия		№		,	
кем выдан  

дата выдачи “		”		г.	
проживающий:  
(адрес места жительства)
почтовый адрес  

телефон:		, телефакс:		
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

(ОГРН)		, серия свидетельства		,	
№		, выданного “		”		г.	
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

серия свидетельства		, №		, выданного “		”		г.	
сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность  
(вид деятельности)
	,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от “		”		г.	
№  	

(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.