Приложение № 20
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 № 659
(в ред. Приказа МЧС РФ
от 30.11.2007 № 624)
Форма заявления о переоформлении
лицензии для юридического лица

(руководителю федерального органа лицензирования

в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Заявитель  
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации))

адрес места нахождения:  

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

почтовый адрес:  

телефон		, телефакс		, e-mail		
организационно-правовая форма:  

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

	, серия свидетельства		, №		,	
выданного “		”		г.	
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

серия свидетельства		, №		, выданного “		”		г.	
в лице  
(должность руководителя, фамилия и инициалы)
просит переоформить лицензию от “		”		г. №		
в связи с  
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности  
(указать вид деятельности)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на  		л.

(должность руководителя)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.