Приложение № 1
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 № 659
(в ред. Приказа МЧС РФ
от 30.11.2007 № 624)
Форма заявления о предоставлении
лицензии для юридического лица

(руководителю федерального органа лицензирования 

в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
(для юридического лица)
Заявитель  
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации))
адрес места нахождения  

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности  

почтовый адрес  

телефон		, телефакс		, e-mail		
организационно-правовая форма  

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

	, серия свидетельства		, №		,	
выданного “		”		20		г.	
ИНН		, серия свидетельства		, №		,	
выданного “		”		20		г.	
в лице  
(должность руководителя, Ф.И.О.)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности  

(указать вид и состав деятельности)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на		л.	

(должность руководителя)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.