Приложение № 6
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 № 659
(в ред. Приказа МЧС РФ
от 28.06.2007 № 358)
Форма акта проверки
возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности
по тушению пожаров
Утверждаю

(должность)

(фамилия и инициалы)
“		”		г.	
М.П.

(наименование территориального органа МЧС России)
АКТ
проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении деятельности
по тушению пожаров
“		”		 г.	гор.		
На основании заявления  
(наименование юридического лица или фамилия и инициалы 

индивидуального предпринимателя – соискателя лицензии)
Комиссия в составе:
1.  
(должность, фамилия, имя, отчество)
2.  

в присутствии  
(должность, фамилия, имя, отчество)
провела оценку возможности выполнения работ по  
(указать вид деятельности)

юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)  

(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения:  

Почтовый адрес:  

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

Телефон:		, факс:		
Организационно-правовая форма:  

Руководитель предприятия:  

а) наличие у соискателя лицензии помещений, пожарной техники, средств связи, оборудования, инструмента и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании

б) наличие у руководителя юридического лица или у индивидуального предпринимателя (или у руководителя их структурного подразделения, осуществляющего лицензируемую деятельность) высшего или среднего профессионального образования по специальности “пожарная безопасность” и стажа работы в области обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет  

в) наличие у всех работников, состоящих в штате соискателя лицензии, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 25 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет  

г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников соискателя лицензии, участвующих в действиях, направленных на спасение людей, имущества и ликвидацию пожаров

д) повышение квалификации указанных в подпункте “б” лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет  

Выводы и предложения по результатам проверки:

Члены комиссии:  
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

Один экземпляр акта на  		листах получил.

“		”		 г.		
					(фамилия, имя, отчество, подпись)	
Отметка о направлении (вручении):

Телефон доверия