Приложение № 3
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 № 659
Форма поручения
о проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий

(наименование подразделения)

ПОРУЧЕНИЕ №		
о проведении проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий
В соответствии с  
(указывается нормативный правовой акт, регламентирующий конкретный
	,
лицензируемый вид деятельности)
федеральный орган лицензирования в области пожарной безопасности поручает провести проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем):  

(указывается наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения:  

Почтовый адрес:  

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

тел.:  	

вх. №		от		 г.	
обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по:

(указать вид деятельности)
Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом  		не позднее

“		”		 г., почтой – в установленном порядке.	

(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.
исп.:  

тел.: