Приложение № 24
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 № 659
Форма заявления о прекращении
осуществления лицензируемого вида деятельности
для юридического лица

(руководителю федерального органа лицензирования

в области пожарной безопасности)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
Заявитель:  

(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации))
адрес места нахождения:  

почтовый адрес:  

телефон:		, телефакс:		
организационно-правовая форма:  

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

	, серия свидетельства		, №		,	
выданного “		”		г.	
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

серия свидетельства		, №		, выданного “		”		г.	
в лице  
(должность руководителя, фамилия и инициалы)
сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность  
(вид деятельности)
		,

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от “		”		г.	
№  		.

(должность руководителя)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.