Приложение № 22
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 № 659
Форма выписки из реестра лицензий
ВЫПИСКА №		
из реестра лицензий на осуществление деятельности

(указывается вид деятельности)
Согласно реестру лицензий  
(указывается вид деятельности)
юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)  
(наименование юридического лица

или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя (ИНН, адрес места нахождения))
зарегистрировано (не зарегистрировано) на наличие соответствующих лицензий.
Лицензия(и) №(№)  		предоставлена в соответствии с приказом(ами)

МЧС России от		№		(от		№		).	
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:  

В соответствии с  		действие лицензии приостановлено на срок
(основание)
с “		”		г. по “		”		г.	
В соответствии с  		действие лицензии возобновлено
(основание)
на срок  		.

В соответствии с  		лицензия аннулирована (действие лицензии
(основание)
прекращено) с  		.
(указать дату)
В соответствии с  		лицензия предоставлена по упрощенному
(основание)
порядку на срок  		.

(должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	
М.П.