ФОРМА АКТА ПРОВЕРКИ
ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ
ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ ПОЖАРООПАСНЫХ
ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОБЪЕКТОВ

Утверждаю

_______________________

(должность)

_______________________

(фамилия и инициалы)

"__" _______________ г.

М.П.

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

АКТ

проверки возможности выполнения соискателем

лицензии лицензионных требований и условий

при осуществлении деятельности по эксплуатации

пожароопасных производственных объектов

"__" __________ г. гор. _______________

На основании заявления _______________________________________

(наименование юридического лица

__________________________________________________________________

или фамилия и инициалы

индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)

Комиссия в составе: __________________________________________

1. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. ___________________________________________________________

в присутствии ________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности выполнения работ по ___________________

(указать вид

__________________________________________________________________

деятельности)

юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) __________

__________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения: __________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________________

Телефон: ______________________, факс: ___________________________

Организационно-правовая форма: ___________________________________

Руководитель предприятия: ________________________________________

а) соблюдение требований нормативных правовых актов и

документов нормативно-технического характера, регламентирующих

лицензируемую деятельность _______________________________________

__________________________________________________________________

б) наличие и содержание в работоспособном состоянии средств

противопожарной защиты (пожарной сигнализации, пожаротушения,

дымоудаления, оповещения и управления эвакуацией),

противопожарного водоснабжения, а также приборов и средств

контроля за производственными процессами _________________________

__________________________________________________________________

в) обеспечение проведения в установленный срок диагностики,

испытаний, освидетельствования сооружений и технологических

устройств, применяемых на пожароопасном производственном объекте

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

г) содержание в соответствии с нормативными требованиями

(строительными нормами и правилами, нормами и правилами пожарной

безопасности) противопожарных разрывов и проездов между зданиями и

сооружениями, а также путей эвакуации и эвакуационных выходов из

зданий (помещений) _______________________________________________

__________________________________________________________________

д) наличие плана эвакуации людей и действий персонала в случае

возникновения пожароопасной ситуации или пожара __________________

__________________________________________________________________

е) наличие договора на обслуживание, заключаемого с

формированием пожарной охраны, а в случаях, предусмотренных

законодательством Российской Федерации, наличие собственного

формирования пожарной охраны, а также нештатного формирования

пожарной охраны из числа работников юридического лица ____________

__________________________________________________________________

ж) наличие договора на обслуживание, заключаемого с

профессиональной аварийно-спасательной службой (формированием), а

в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации,

наличие собственной аварийно-спасательной службы (формирования), а

также нештатного аварийно-спасательного формирования из числа

работников юридического лица - для юридического лица или

индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный

производственный объект __________________________________________

__________________________________________________________________

з) наличие фонда нормативных правовых актов и документов

нормативно-технического характера, регламентирующих ведение работ

на пожароопасном производственном объекте ________________________

__________________________________________________________________

и) обеспечение проведения экспертизы промышленной безопасности

в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации

в области промышленной безопасности, - для юридического лица или

индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный

производственный объект __________________________________________

__________________________________________________________________

к) наличие договора страхования риска ответственности за

причинение вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц и

окружающей среде при эксплуатации опасного производственного

объекта в случаях, предусмотренных законодательством Российской

Федерации ________________________________________________________

__________________________________________________________________

л) организация и осуществление производственного контроля за

соблюдением требований пожарной и промышленной безопасности на

пожароопасном производственном объекте ___________________________

__________________________________________________________________

м) ведение учета и анализ причин аварий и инцидентов на

пожароопасном производственном объекте - для юридического лица или

индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный

производственный объект __________________________________________

__________________________________________________________________

н) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации

индивидуального предпринимателя и работников юридического лица в

области пожарной и промышленной безопасности _____________________

__________________________________________________________________

о) обеспечение проведения подготовки и аттестации работников

юридического лица и индивидуального предпринимателя в области

пожарной и промышленной безопасности _____________________________

__________________________________________________________________

п) наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве

собственности или ином законном основании зданий, помещений,

сооружений и технических устройств, необходимых для осуществления

лицензируемой деятельности _______________________________________

__________________________________________________________________

Выводы и предложения по результатам проверки _________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Члены комиссии: __________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

__________________________________________________

Один экземпляр акта на _____ листах получил.

"__" ___________ г. ________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон доверия: _____________