ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

________________________________________________

(Руководителю федерального органа лицензирования

________________________________________________

в области пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого

вида деятельности

Я ____________________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа ____________________ серия _____, N ______,

кем выдан ________________________________________________________

дата выдачи "__" __________ г.

проживающий: _____________________________________________________

(адрес места жительства)

почтовый адрес ___________________________________________________

телефон: ________________________, телефакс: _____________________

основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации (ОГРН) ______________________________,

серия свидетельства _______________, N ________________, выданного

"__" _______________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

серия свидетельства ______________, N _________________, выданного

"__" __________ г.

сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность _________________

_________________________________________________________________,

(вид деятельности)

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от

"__" _________________ г. N _______________

_________________ ________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.